Panier minimum de soins : ce que la complémentaire santé devra - a minima - prendre en charge

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Le remboursement du ticket modérateur fait partie du "panier minimum de soins".

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Au cœur de la réforme de la complémentaire santé collective, ce « panier ANI » vise à fournir une couverture minimale à tout salarié.

Optique, soins dentaires, ticket modérateur et forfait hospitalier : telles sont les quatre composantes du « panier minimum de soins », défini par l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013.

 

Son périmètre a régulièrement changé au fil des mises à jour, mais est désormais intégralement fixé par le décret n° 2014-1025, publié au Journal officiel le 8 septembre 2014. Il repose sur quatre points :

 

« La prise en charge de l'intégralité de la participation des assurés prévue à l'article R. 322-1 à l'exception de celle due au titre des prestations de santé mentionnées aux 6°, 7°, 10° et 14° de ce dernier article (...) ;
« La prise en charge, sans limitation de durée, du forfait journalier ;
« La prise en charge à hauteur d'au moins 125 % des tarifs servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dentofaciale ;
« Un forfait de prise en charge des dispositifs médicaux d'optique médicale à usage individuel (...) 
».

 

En détail, voici ce que change la mise en place du « panier de soins ANI ».

 

L’intégralité du ticket modérateur, qui correspond à la part restant à la charge des assurés sur toute dépense faisant l'objet d'un remboursement par l'assurance maladie de base, sera désormais prise en charge par la complémentaire santé. A noter, toutefois, que cela ne couvre pas les dépassements d'honoraires pouvant être pratiqués ; une complémentaire santé plus « forte » ou une surcomplémentaire peuvent alors se révéler utiles.

Le forfait journalier hospitalier est un montant, non remboursé par l'Assurance maladie, d'un montant (depuis le 1er janvier 2010) de :

  • 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
  • 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Il sera, lui aussi, pris en charge par la complémentaire santé dans le cadre du panier de soins. A noter que de nombreuses exonérations existaient déjà, par exemple pour les femmes enceintes ou les titulaires d'une pension militaire. 

 

Les frais pour soins dentaires seront désormais remboursés, dans le cadre de ce panier, à hauteur de 25 % en plus des tarifs de responsabilité. Les montants demandés par les praticiens sont en effet libres et peuvent se révéler très élevés, mais doivent être justifiés par un devis.

Prise en charge des traitements d'orthodontie (par trimestre) | Create infographics

 

Les frais d’optique de manière forfaitaire sont, enfin, remboursés par période de 2 ans (sauf exceptions) : 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros minimum pour une correction mixte (simple et complexe) et 200 euros minimum pour les corrections complexes. Ces planchers sont, dans tous les cas, nettement supérieurs aux remboursements actuels de l'Assurance maladie, qui s'élèvent respectivement – au maximum – à 4,45€, 17,80€ et 31,15€ pour des équipements à verres simples, mixtes ou complexes.

 

 

 

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